Blanketter

På denne side har vi samlet relevante blanketter, som du kan få brug for i forbindelse med den kompenserende ordning Personlig assistance i erhverv.

Du kan frit downloade blanketterne på denne side. Du kan vælge at downloade dem som en pdf-fil eller som et word-dokument, hvor du kan skrive i dokumentet. Du kan også finde forslag til, hvordan stamkort og samtykkeerklæring kan skrives.

Blanket til ansøgning om personlig assistance: 

• Ansøgning om personlig assistance (word-dokument) 
                                                                                
• Ansøgning om personlig assistance (pdf-fil)                                                                                

Blanket til ansøgning om fortsat bevilling af personlig assistance. Anvendes også i forbindelse med den årlige opfølgning:

• Ansøgning om fortsat bevilling af personlig assistance (pdf-fil)
  
  Ansøgning om fortsat bevilling af personlig assistance (word-fil)

Blanket til refusionsanmodning:

• Refusionsanmodning vedr. personlig assistance (pdf-fil)
• Refusionsanmodning vedr. personlig assistance (word-dokument)  

Blanket til brug for indsamlig af praktiske oplysninger om arbejdsgiver og bevilingshaver:

• Forslag til Stamkortoplysningsark (word-dokument)
• Forslag til Stamkortoplysningsark (pdf-fil)

Forslag til samtykkeerklæring, så der kan indhentes personlige oplysninger vedr. bevilingshaver fra andre myndigheder:

• Forslag til samtykkeerklæring i forbindelse med ansøgning om personlig assistance (word-dokument)
• Forslag til et dialogskema, der kan anvendes i afklaringsfasen i forbindelse med virksomhedsbesøg, hvor det skal afgøres, om en borger er berettiget til personlig assistance, og om handicappet er foreneligt med jobbet.
  
• Dialogskema.
  

Find flere eksempler på skrivelser i Guiden, som Specialfunktionen Job og Handicap løbende opdaterer.